Modern Dearth《二十一世紀生死課》
🟥這本書在說什麼
人終究一死，死亡本身對於生命來說可以說是再正常不過，但是許多文化卻很忌諱去開放的討論這件事，好像探討這件事情會加速自己的死亡一樣。但是逃避不代表死亡就不會找上門，若我們有一天因病使得行為能力喪失，與我們最親近的家人才開始手足無措，在無法探知本人的意願下還可能讓自己遭受許多不必要的侵入式治療。
本書以執業醫生的角度、從各種面向探討死亡這個議題，從死亡的定義、醫療的初衷、照顧者的困境、到求死的權利等等，有大量的案例與故事作為說明，與讀者一起正面、且正向的探討死亡。
🟥死亡的定義
人類文化中有個特性，很多時候我們習以為常的概念，若要認真為該概念下個定義時、才會發現我們其實沒有辦法很精確地描述我們對其的認知，像是愛情、信仰以及本書所提到的死亡。很多時候世界之所以會有紛爭，便是因為我們對事情有歧見，而對於一些重要性沒那麼高的事物來說、或許我們可以擱置這些爭議，但是在面對死亡時，無論在醫療上或者是法律上、我們都無法迴避這個既困難又棘手的問題。
在探討死亡的議題前，當然有必要先認識什麼是死亡，從巨觀跟微觀的角度觀察，可以發現「死亡」其實很多時候跟我們的想像並不一樣。
🔷細胞的「自殺」機制
人體是由無數個細胞所組成，雖然人類的平均壽命隨著科技及醫療的發展愈來愈長，但是組成並維繫我們活著的細胞其實並不那麼的「長壽」，而是會依照一定的機制去增生及死亡。以微觀的角度觀察，人體本身就是細胞誕生與死亡之間的動態平衡，只要我們還活著，我們體內的細胞便不斷的在生成與死亡。而細胞死亡的機制有以下三種：
🔸凋亡（apoptosis）
凋亡可以說是三種死亡機制中最重要也最有趣的一種，當細胞受到腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor alpha）的指令，或者是粒線體偵測到細胞面臨損害時，就會啟動細胞的凋亡機制。
凋亡機制啟動後細胞便會默默的離開其他細胞，並且開始自我分解成小塊，接著吞噬體（phagosomes）便會出動將自我分解的細胞給吞噬消化，在這個過程中並不會驚動到免疫系統或者是其他細胞，而是讓受損的細胞、像是受到輻射、毒素或者是其他物質傷害時，能夠快速的啟動凋亡程序不讓傷害擴大，同時讓其他未受損的細胞得以生存。
而許多癌症都是因為凋亡程序出錯而起，當癌變發生時，凋亡無法正常的運作、導致癌症病患體內的細胞無法正常的進行淘汰任務，養出許多「長生不死」的癌細胞，進而拖垮整個系統的運作。
這種現象很有趣的點是，當細胞獲得永生、反而會加速人體的死亡，這種觀點同時可以套用在其他領域像是國家、社會乃至於企業等等，非常值得思考。
🔸壞死（necrosis）
壞死可以算是死法最慘烈的方式，當細胞突然喪失營養或能量時，便會立刻啟動壞死機制，此時細胞膜的可滲透性會提高、讓細胞外的液體大量湧入細胞內部，將細胞灌到腫脹直至爆裂，讓細胞的內容物飛濺到細胞外的空間。
這種悽慘的死法有個很大的目的：警告其他細胞。換言之執行壞死任務的細胞，就像是犧牲自己的生命以通知身體的防衛機制，以避免整個系統被攻陷。
🔸自噬（autophagy）
若壞死是細胞突然遭受強烈攻擊時的反應（像是心臟病發），自噬便比較像是營養供給相對匱乏的因應方式（像是心臟衰竭），當自噬機制啟動時，細胞便會將自身有缺損或者是多餘的部分換成營養，以維持整體系統的運作。
自噬機制除了可以獲得營養外，同時也可以讓細胞淘汰自身受損的部位，雖然乍看之下自噬會使得細胞自我了斷減少其壽命，但若自噬機制失能，其實反而會加快細胞的死亡。
🔷怎樣才算「死了」
這個問題可以列入人類歷史上的大哉問之一，因為這個問題的答案在不同領域、不同年代以及不同的時空背景下都不一樣。若換個角度思考，怎樣才算「活著」、對我們來說也是同等困難的問題。
我們曾經將呼吸心跳視為判斷一個人生死的方法，尤其心臟的脈搏在許多文化中都被視為生命的泉源，若心臟停止跳動那麼這個人自然就等同於死亡。但是隨著醫療科技的發展，有許多人在失去心跳脈搏之後，我們仍然可以透過一些醫療行為恢復其心臟跳動，像是 CPR 或者是電擊等等，不過我們並不太會形容心臟停止運作後又恢復跳動的過程稱為「死而復生」。
接著對於死亡的定義轉向大腦的腦波，因為大腦能否正常運作與生命息息相關，而且有沒有「意識」也被認為是生命最重要的特徵之一。
腦死的特徵主要有四點：
1.對一切外在刺激皆無反應
2.無法表現任何活動或獨立呼吸
3.沒有任何反射動作
4.腦電波圖必須保持水平時到二十分鐘，觀察不出對於刺激的任何反應
若今天受測者滿足上述四個特徵，那麼便可以稱其腦死，即便在外在介入下這個人可能還能夠有呼吸跟心跳，但在科學上這個受測者已經「死亡」。
死亡的定義之所以如此重要，是因為在法律上或者是醫療行為上我們都經常必須面對這個議題，像是怎樣才算是犯下了殺人罪？什麼情況下才符合器官捐贈的條件？什麼情況下才可以停止醫療行為等等。
若將情境擴展到感性的層面，那麼這個問題便會更加的複雜，不過這部分不在本書探討的範圍內。
🟥經常被忽視的照顧者
隨著醫學進步，人類的平均壽命已經有著明顯的提升，但是提升過後的晚年生活、卻往往與我們預設那種健康的形象不同，而是飽受慢性病以及各種老化現象所苦，換言之老年人經常無法自理生活，而是需要照顧者的協助與陪伴，而照顧者則通常由最親近的家人所擔任。
而無論是對於老年人、重症病患、或者是植物人的照顧者來說，照顧的任務從來都不是件輕鬆的事情、甚至可以說是一件勞心又勞力的苦差事，但是我們卻鮮少提供相對應的支持或者是關注，讓照顧者在不知不覺中成為另一個「隱形患者」。
🔷照顧者的心理壓力
雖然前面不斷提到現代醫學已經有長足的進步，但是目前仍有不少疾病是無法逆轉根治的，像是失智症、漸凍症、以及植物人等等。
而對於照顧者來說，照顧者經常會以被照顧者的恢復情況來評價自己，也就是當病患的病情逐漸好轉，那麼照顧者便可以從照顧的過程中獲得莫大的成就感與心理支持；相反的若病患預後不佳，在病情逐漸惡化的情況下或照顧者從病患身上得到的回應愈來愈少時，這種煎熬的過程就會逐漸耗盡其心神。
但是許多疾病目前早知無法根治，換言之照顧者若以病患恢復的情況作為評價自己的基準，我們便可以直接預知照顧者的自我評價勢必以悲劇坐收，甚至會讓其產生一種「自己的付出其實毫無意義」的負面情緒。
🔷對於照顧者應有的支持
如果病患已經毫無康復的希望，其所接受的照顧不過是在推延死亡，如此便可以想像對於照顧者來說將會如何的消沉。
即使照顧者面對的挑戰如此艱困，但是現有的醫療制度並未將病患的照顧者列入業務範圍內，他們的需求也經常無人過問，照顧者比想像中的還要寂寞且無助。
在不少社會案件中、長年照顧失智症患者或者是植物人的家屬，在經過數十年辛苦的照顧過程後，因為終究承受不了生理與心理雙重的煎熬，而選擇將被照顧者給殺害、或者是自殺，這種悲劇完全體現了照顧者所面臨的困境，而對他們來說生命的結束對雙方來說都是種解脫，無論是誰的生命皆然。
我們習慣性的會將心力關注在病患本身，但是若我們遇到了病患的照顧者，光是幾句關心跟打氣對於他們來說都會是莫大的鼓勵，因為他們所承擔的壓力比想像中還要來的巨大。
🟥死亡的權利
🔷生命屬於誰的？
幾乎所有文化或者是國家都明文禁止傷害他人或者是奪取他人的生命，因為生命是屬於個人的，意思是我們沒有權力去侵犯他人的生命，但是對於我們有沒有權力結束自己的生命，這個問題的答案便複雜許多。
部分宗教認為人的生命是由其信仰的神祇所賦予，我們既沒有權力去剝奪他人的生命、自然也沒有權力結束自己的生命，或者是認為我們雖擁有生命的使用權但是並沒有所有權，所以我們沒有權力自殺；不過有些文化不但寬容自殺的行為、甚至在特行情況下還鼓勵自殺，像是印度的娑提（sati），便是指遺孀投向火化丈夫的柴堆殉死。
在不少國家中雖然並非以某宗教為立國或立法的基準，但是自殺仍被定義是違法行為甚至還需要入監服刑
而反對者則認為既然生命是自己的，便不存在使用權與所有權之區別，我們能夠決定自己要怎麼活、自然就有權力決定自己要怎麼死，這個問題直到現代還無法得到統一的答案，在可預見的未來想來也很難取得所有人的共識。
🔷安樂死
安樂死一般來說可以概略的分為積極與消極兩種，兩者的區別在於「作為」與「不作為」。積極的安樂死是由醫師提供相關藥物，讓求死者主動的結束自己的生命；消極的安樂死則是撤除治療行為、讓病人自然的因為其疾病惡化死亡。
但這種定義方式有著不少缺陷，因為很多時候撤除醫療行為跟注射致命藥物一樣明知故意，兩者的界線也非常的模糊，只是消極的安樂死在情感上似乎比較能夠讓人接受。
而安樂死的正反兩端經常有著極端的情境。支持者表示病患所遭受到的痛苦他人並不能體會，一味的不顧其意願強制執行侵入性治療或者是醫療行為，並不是真的為了替病患著想，而僅是為了滿足自己的一廂情願；而反對者則認為無論如何都應該盡力維持病患的生命跡象，並且舉出一些久病之後奇蹟康復的案例，認為我們永遠都不應該放棄希望。
雙方的想法並沒有絕對的對與錯，但是有時候換個角度思考，現代醫學在許多情境中對於病患的醫療行為，與其說是「維持生命」、其實有時候更像是「延長死亡」，病人康復不了也死不成。以植物人為例，即便我們能夠維持他們的生命跡象，但是他們的狀況真的算是「活著」嗎？
🔷安樂死的利害衝突
醫學在根本上並不是完美的，但是現代醫術進步的程度、要讓人維持「不死」其實並不特別困難，但是一味的續命對於病患而言是不是最好的選擇，這個問題除了很少人探討之外、也沒有標準答案。
安樂死的執行往往需要藉由醫生的專業加以判斷其是否符合安樂死的必要條件，這些條件通常是病患遭受到的巨大痛苦無法被緩解、可預期生命僅剩下數個月、或者是可預見該疾病無法被治癒等等，在安樂死合法化的國家中，這些條件不盡相同但是皆可從中觀察出相似之處。
而醫生的天職是要救人，若醫生同時身兼安樂死的輔導者與執行者，這就產生了利害衝突，部分團體會指出如此可能會造成醫生不會對眼前的病患盡心盡力，或者是在危急時刻可能會收手侵入性的治療方式等等，雖然這些猜測沒有嚴謹的數據佐證，不過在情感上被不少人所認定。
🟥小結
自從 2019 年新冠肺炎肆虐以來，截至 2021 年底全球死亡數已經接近 550 萬人，死亡距離我們似乎不再那麼的遙遠。
以《二十一世紀生死課》作為 2022 年第一本書籍，乍看之下好像不是那麼的「積極」與「正向」，不過當我們理解到生命與健康其實並不是永恆的，那麼很多顧忌其實便顯得微不足道，就如同許多罹患絕症的患者，反而活的比普通人還要積極且耀眼，因為他們體會到自己時間的有限。
死亡的議題受到不少傳統文化的包袱，像是主動向父母討論死亡後的安排就好像在觸霉頭，停止侵入式醫療行為就好像是放棄治療等等，不過死亡本來就是再正常不過的現象，也是所有人必經的階段，與其因為不了解而逃避它，不如以健康與開放的心態去思考。
死亡之所以讓人聞之色變、其實是由於我們的沉默助長而成，當我們開始認真的思考死亡，同時也能夠釐清自己到底想要怎麼「活著」，對於人生的目的以及意義有了明確的想法後，才不會庸庸碌碌的虛度光陰，探討死亡其實比想像中的還要積極。
新的一年期許自己以及各位讀者都能夠活得更加精采充實，也請各位讀者新的一年多多指教🙂
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